На основании пункта 19 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утв. постановлением Правительства РФ от 11.05.2023 № 736, мне ФИО пациента при заключении договора на оказание платных медицинских услуг в доступной форме представлена следующая информация о платных медицинских услугах:

а) порядок оказания медицинской помощи, стандарты медицинской помощи (при наличии), применяемые при предоставлении платных медицинских услуг, а также информация о возможности осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объёме, превышающем объём выполняемого стандарта медицинской помощи;

б) информация о медицинском работнике, отвечающем за предоставление соответствующей платной медицинской услуги (его профессиональном образовании и квалификации);

в) другие сведения, относящиеся к предмету договора.

Подпись _______________    Дата _______________

До заключения договора в письменной форме я, ФИО пациента, уведомлён исполнителем о том, что невыполнение указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность её завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья пациента.

Пациент _______________ (подпись)

Я, ФИО пациента, адрес: _____________, год рождения _____________, поставлен (поставлена) в известность о возможности получения медицинской помощи тех же видов и объёмов без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в учреждениях бюджетной системы здравоохранения.

Пациент _______________ (подпись)

Я, ФИО пациента, проживающий(ая) по адресу _____________, номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе _____________, в соответствии с требованиями статьи 9 ФЗ № 152-ФЗ от 27.07.2006 «О персональных данных», даю своё согласие на обработку моих персональных данных в ООО «Медицинский диагностический центр — Комсомольск» (г. Комсомольск-на-Амуре, пр. Ленина, д. 39) (далее — Оператор), включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью в целях оказания медицинских услуг.

В процессе оказания Оператором ООО «Медицинский диагностический центр — Комсомольск» мне медицинской помощи я предоставляю право передавать медицинским работникам мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включая списки и отчётные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчётных данных (документов).

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС, ДМС на обмен моими персональными данными со страховой медицинской организацией с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их приём, обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.

Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов для медицинской организации.

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие дано мною __________ дата, г. ________, и действует бессрочно.

Я оставляю за собой право отозвать своё согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчётов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.

Почтовый адрес: _____________________________
Контактный телефон: _________________________
Подпись субъекта персональных данных _________________________ / ФИО /

Я, ФИО пациента, дата рождения, проживающий(ая) по адресу (место регистрации), даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включённые в Перечень определённых видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утверждённый приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее — Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи / получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в ООО «Медицинский диагностический центр-Комсомольск», г. Комсомольск-на-Амуре, пр. Ленина 39, ОГРН 1142703004080.

Медицинским работником (должность, Ф.И.О. медицинского работника) в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включённых в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть).

Подпись ___________________________ ФИО пациента
Подпись ___________________________ (должность, Ф.И.О. медицинского работника)
Дата оформления _______________

Я, ФИО пациента, дата рождения, проживающий(ая) по адресу: _____________, даю своё согласие на использование моего изображения (в том числе фотографии, а также видеозаписи, в которых я изображён), а также на получение протокола медицинского заключения на электронный адрес либо другие каналы электронной связи: _____________.

Мне разъяснено, что данная информация может быть использована только в рамках осуществления дистанционного медицинского приёма врачом-специалистом с применением технологий видеосвязи. Демонстрация данного материала будет осуществляться с учётом сохранения врачебной тайны.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мною в адрес ООО «МДЦ-Комсомольск» по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю ООО «МДЦ-Комсомольск».

Дата ___________________________ Подпись ___________________________

Я, ФИО пациента, дата рождения, проживающий(ая) по адресу: _____________, даю своё согласие (отказ) _____________ на передачу данных моего ребёнка в Единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ) в соответствии с постановлением Правительства РФ от 09.02.2022 № 140 (ред. от 30.04.2025) «О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения».

Мне разъяснено, что данная информация будет храниться в специализированной единой информационной системе, предоставляемой и обслуживаемой оператором в лице Министерства здравоохранения Российской Федерации. Использование данных будет осуществляться с учётом сохранения врачебной тайны.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мною в адрес Центра по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Центра.

Дата: ___________________________ Подпись ___________________________

Я, ФИО пациента, дата рождения, проживающий(ая) по адресу, даю своё согласие на уведомление меня через электронные каналы связи (электронная почта, SMS, мессенджеры, личный кабинет и иные электронные средства) о: назначении, изменении или отмене приёма; напоминаниях о посещении врача; иной информации, связанной с оказанием медицинской помощи.

Уведомления могут содержать персональные данные, включая сведения о состоянии здоровья ребёнка. Электронный адрес / канал связи: ___________________________________________________________________________________________.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мною в адрес ООО «МДЦ-Комсомольск» по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручён лично под расписку представителю ООО «МДЦ-Комсомольск».

Дата: _______________ Подпись ___________________________